読みかけていた本の続きを読みます
双極性障害へのUPの適用というなかなか興味深いところです
双極性障害と言えばまず薬物治療と、うつエピソードに対して認知行動療法が役に立つかなというイメージですが、UPの適用は全くイメージがわきませんね
なかなか楽しみです
大事そうなところを書き出していきます
Table of Contents
6章 双極性障害と併存症に対する統一プロトコル
はじめに
双極性障害はアメリカ人の4.5%が罹患しています
エピソードは、異常かつ持続的な高揚、もしくは易怒的な気分からなり、自尊心の肥大・誇大、睡眠欲求の減少、観念奔逸、目標志向性活動の増加、精神運動焦燥、危険な快楽的活動への熱中を伴うことが多いです
双極性障害患者の95%以上が、生涯で他に少なくとも1つの精神科疾患の診断を受けています
最も一般的なものは不安障害で、患者全体の90%が少なくとも1つの不安障害を、3分の1がその時点で不安障害の併存基準を満たしています
この併存は生涯の重症度や経過を悪化させ、生活機能や治療成果の悪化に関連しています
神経症傾向は、双極性障害を含む感情障害発症のリスクと維持に強く関連しています
神経症傾向の双極性障害の発症予測については知見がわかれていますが、疾患の経過不良との関連については結果が一貫しています
神経症傾向は症状の重症度と強い関連を示し、心理療法や薬理学的治療の効果と負の関連を示しています
神経症傾向はうつエピソードの発症、うつ症状の再発や悪化を予測することがわかっていますが、神経症傾向と躁の結びつきについては研究治験が一貫していません
双極性障害の患者は、躁もうつも体験していない通常気分の期間でさえ、ポジティブ感情とネガティブ感情の両方に対して敏感に強く感情反応を示します
うつ、躁、寛解した患者は一様に、頻繁に不適応的な対処方略、すなわち反芻や抑制をとります
双極性障害の患者は感情反応の抑制、衝動の抑制、感情の識別に困難を抱え、意図せずに反芻や破局視のような苦痛がさらに強まる方略に頼ります
事例
(重度の混合性エピソードを伴う双極1型障害女性ソフィアの事例)
双極性障害の患者は、躁症状に対しては薬物療法によりうまく対処されていることが多いです。しかし抑うつ症状はしばしば問題であり続け、不安症状は日々の苦痛の最大の源となっていることがよくあります
目標を定め、動機づけを保つ
双極性障害の患者においては、気分エピソードに対処するだけでなく、治療目標を具体的に明らかにすることが重要です。そうすることでただ凌ぐだけの日々から、より良い生活へ向かうことへ焦点を移し、生活の質を向上させていくことへ繋がります
積極的に治療のメリットデメリットを比較検討します
感情を理解する
モジュール2の目的は感情の適応的側面と機能を知ってもらうことにあります
不安や気分障害に苦しむ患者は、感情を有害にみなす傾向があり、ネガティブ感情からの逃避や除去を求めて治療にやってくることが多いです
感情はいくつかの要素にわけることができ、各要素が全体的な感情の激しさや変化に影響を及ぼす点を理解してもらうことが重要です
自然に湧き出た感情と、その感情に対する不適応的な反応を区別することにより、感情をすべて消すことはできないが、感情体験のつらさを和らげることが出来、自分の生活をある程度コントロール出来るようになることを理解してもらいます
ポジティブ感情を感じた後には、後悔するようなことをしてしまう脱抑制の恐怖が続くことが多いです
自然に起こる感情に対する反応こそが変えていけるところです
感情へのマインドフルな気づき
感情体験を客観的に観察するのを具体的に実践するうえで「音楽」が役に立ちます
認知的柔軟性
抑うつ、躁エピソードやその中での過度に危険な行為、性行為、自己破壊的行為などを通して、自分は汚れたと語る患者も多いです。その後、可能な限り厳しく自制しなければならないという信念を持つようになり、人生にさらなるダメージを与える可能性のある次のエピソードが起きないように厳しく自己をコントロールするようになります。またあらゆる激しい感情体験を恐れて暮らすようになります。この硬直した姿勢と恐怖は、幸せで充実した人生を送る力を損ないます。
自己に関する誤った概念や信念
「自分は拒絶されるにふさわしい不適任者である」「自分は愛情や敬意を受けるに値しない」「何が何でもいつも落ち着き払っていなければならない」
「もう昔と同じではない」思考の根底にある中核信念を同定するために「下向き矢印法」を使います
「変わってしまった気がする。人生と生き方がすっかり変わってしまった」
「それの何がそんなに悪いのか？」(下向き矢印)
「友人や同僚は、もう私と時間を過ごしたいとは思わないだろう」「わたしはもう以前のわたしではない」「わたしは一人ぼっちになる」
「わたしに起きたことはすべてわたしのせいだ」「わたしは神経衰弱を防げたはずだ」「神経衰弱になってしまったのだから、誰もかも何もかも失って当然だ」「わたしは無価値だ」自動思考が現在の文脈における正確さを評価するために、それぞれの思考について根拠と反証を考えます
思考と現在の文脈の矛盾に気づいていきます
感情行動の逆をする
ソフィアは帰宅するとすぐにテレビをつけていましたが、静粛さが誘発する不安を回避する手段でした
掃除や整頓も一人でいることへの不安と関連して理解しました
これらは不安を回避するための手段であり、長い1日の後の休息を犠牲にしていました
「気分が穏やかな状態でも、例え抑うつ状態でも、これはとるべき正しい行動だと思うだろうか？」「これは今すぐとりうる最も適応的で有用な行動だろうか？」と自問できます。そうすることで自分が現実的にすべきことをしていたのか、切迫感に駆られて行動したのかがわかります。
感情駆動行動のパターンを崩すのに特に役立つのは、「現在に留まるエクササイズ」(深呼吸をする、注意を周囲の音などの感覚刺激に向けること、思考・気持ち・行動の「三点チェック」をすること)です
注意を現在の状況に移行し、特定の気持ちや思考、身体感覚、行動の結びつきに気づけるようになることです
不安が大きくなると、深呼吸をして意識を部屋の音(時計のチクタク音)に留めることで、破局的思考がただの思考に過ぎず、逃げ出したいという衝動がその時自宅にいて安全だという事実と全く矛盾することを認めやすくなりました
身体感覚を理解し向き合う
生理的感覚の関与に対する気づきを高めることは、双極性障害の患者にとって特に重要な意味をもちます
特定の行動と身体的・生理的文脈が結び付けられるようになると、身体感覚は特定の行動・思考パターンの極めて重要な手掛かりとなります
ストロー呼吸や、過呼吸による現実感喪失、回転によるめまいや胃の不快感の誘発エクササイズによって身体感覚と感情状態の関係を理解できただけでなく、不安や抑うつに関連する身体感覚にいっそう耐えられるようになりました
感情曝露
現実曝露と継続して内部感覚に気づくエクササイズを行います。これは現実曝露の間の身体感覚が誤った警報と正確な警報のどちらなのかを判断するのに役立ちます
双極性障害の患者とともに曝露を組み立てることは、他の障害の患者の不安や回避に取り組む方法と本質的に何ら変わりはありません
最初の感情曝露ではソフィアの「精神崩壊」の物語を書き、セッション内で読み上げることにしました
考えないようにしていても、このエピソードにまつわる認知が昔からの友人との関係を維持する妨げになると共に、一人でいることへの恐怖にもつながっていました
書いたものをセッションで読み上げ、3回読みなおし、物語が引き出す感情を体験しました
次にその物語を共に見直し、認知の歪み、思考の落とし穴、不適応的な中核信念をすべて洗い出しました
そしてナラティブを適切な形に修正し、認知の歪みは別の解釈に置き換えられていきました
ソフィアは、躁エピソードはストレスのような何らかの生理的心理的なきっかけによるものではなく、自分の精神力や人間性が欠けていたからだと考えていました
「頭がおかしくなる人」は賢く、成功した、立派な社会人とは全く別の存在だと思い込んでいました
躁病エピソードを人格的な欠陥としてではなく、きっかけとなった様々な「最悪の状況」(家庭や職場でのストレス、睡眠不足、薬物乱用)に続いて発症した病気であると捉え、エピソード以前の自分―成功し、自信があり、価値がある―と今の自分が同じ人間であるとみなせるようになりました
自分の生活を振り返り、自分が有能であるだけではなく、仕事や私生活で極めてうまくいっている数多くの例をはっきりと述べることが出来ました
エクササイズを毎日2週間繰り返し、感じた不安をグラフに記入し、生じた自動思考や感情駆動行動をすべて書留め、身体感覚が時間とともにどのように変化したかを記入し、毎回どのくらいの時間で課題を終えられたかを記録に残しました
結論
双極性障害に対する従来の治療では、気分の安定性維持とエピソードの再発防止に重点的に取り組むことが多いです
UPの双極性障害への適用には難しい点があることは否定できません
患者には毎週定期的にセッションに出席し、各セッションの治療概念を理解し、宿題の練習課題をうまくこなせるだけの安定性が求められます
急速交代型の患者や重度の気分障害がある場合、導入の心理教育の部分で困難を抱えることがあります。UPでは患者にとって全く新しく、それまで知っていたものとは根本的に異なる考えを紹介するからです
極めて重度の双極性障害の患者であっても適用可能な方法が検討されています。例えば心理教育をまとめて2日間の集中的なセッションに集約したり、ニューロモジュレーションなどで感情調整スキルをまず強化したうえでUPを始めることが検討されています
双極性障害へのUP、おもしろい！UPのマーケティングとしての「併存する不安症の治療とは違う」というおもしろさが如実に出ているように思う。関心のある人は本を読んでください。クライエントが症状に対して慎重になることは一見、「体験から学んだもの」として適応的に見られやすいが、本人の主観的にはそうでない。失った自信の回復と感情を感じる恐怖への介入、それと独立する気分の波の安定をどれも進めないといけない。そもそも「気分を安定させる」という目標では負の強化になっていて行き詰まるため、生活上の目標設定が重要になる。治るという状態があると言えない疾患であっても目標設定が重要である。そして面接設定。週1が基本とあるので、高頻度でないと難しいのだろう。